― 保険査定が厳格化している現状を踏まえて ―
近年、眼瞼下垂手術を含む形成・眼形成領域では、保険診療に対する査定が全国的に厳格化しています。特に保険診療の症例数が多いと査定が厳しくなるジレンマが存在しています。
「これまで保険で認められていた症例が、
現在では認められにくくなっている」
というケースも少なくありません。。
このような現状を踏まえ、当院では
診療目的の異なる手術を明確に区別し、
患者さまに誤解が生じない説明を行うことを重視しています。
〜当院が診療区分を明確にしている理由〜
保険診療は、あくまで
医学的に必要な機能改善に対してのみ適用される制度です。しかし近年は、
視野障害の評価
開瞼障害の程度
術式や記載内容
などに対する審査基準が厳しくなり、
「機能改善目的であっても保険が認められない」症例が増えています。
あくまでも基本的な保険診療をしっかりと長きに続けるための措置として 料金表を改定いたしました。
そのため、診療目的ごとに
以下の3つを明確に区別しています。
料金体系を変更致しました。以下詳細です。
眼瞼下垂手術の
「保険診療・自費診療・審美診療」の違いについて
眼瞼下垂手術は、同じ手術名であっても目的や対応範囲によって診療区分が異なります。
当院では、患者さまに誤解や混乱が生じないよう、診療目的ごとに明確に区別してご案内しています。
当院の診療区分の考え方
当院では、眼瞼下垂手術を以下の3つに分けています。
保険診療:医学的に必要な機能改善を目的とした手術
自費診療:保険適応外であっても、機能改善を目的として行う手術
審美診療:機能改善に加え、見た目の完成度や左右差の調整を重視する手術
「どこまで治療に含まれるか」は、この診療区分によって異なります。
🟢保険診療(機能改善目的)
保険診療は、視野障害や開瞼障害など、医学的に必要と判断された場合に行われます。
当院の基本となる治療体系です。
⭐️対象となる主な症状
まぶたが下がり、視野が狭い
目を開けるのがつらい
日常生活に支障がある
主な術式と費用目安(3割負担)
眼瞼挙筋前転法:55,000円程度
眼瞼下垂 その他のもの:45,000円程度
眼瞼内反症手術:25,000円程度
内眥形成術:35000円程度
※1割負担の場合は、7,700円〜17,000円程度
※術式・使用薬剤・処方薬により費用は前後します
※仕上がりや左右差の調整は、医学的判断の範囲内となります
※保険査定が行われた場合であっても、患者さまへの返金は行っておりません。
🟢自費診療(機能改善目的・保険適用外)
保険の基準は満たさないものの、
機能的な改善が必要と判断される場合に行うのが自費診療です。
⭐️特徴
目的はあくまで視野・開瞼などの機能改善
審美的な完成度や左右差の微調整は含まれません
費用
眼瞼下垂症手術:187,000円(税込)
院長指名:220,000円(税込)
🟢審美診療(美容目的+機能改善)
審美診療は、機能改善に加え、
見た目の完成度・左右差・目元の印象を重視した診療です。
「しっかり開くだけでなく、きれいに仕上げたい」
「左右差や細かなバランスまで相談したい」
という方が対象となります。
⭐️審美診療のプランについて
審美ベーシック(385,000円・税込)
目的:機能改善+基本的な審美対応
明らかな問題がある場合のみ調整
保証期間なし
向いている方
細かな左右差に強いこだわりがない方
審美スタンダード(550,000円・税込/保証6か月)
目的:機能改善+仕上がりの安定性
左右差や開瞼の安定性を考慮した調整を含む
向いている方
機能と見た目のバランスを重視したい方
仕事や日常で目元の印象が気になる方
審美プレミアム(770,000円・税込/保証1年)
目的:機能改善+審美的完成度の最大化
経時変化を見据えた微調整を含む
他院修正にも対応
向いている方
1度の手術では治療が難しい場合
左右差や仕上がりに強いこだわりがある方
長期的な安心感を重視したい方
〜よくある誤解について〜
「貴院では保険診療でも、自然な感じで、整容面もしっかり整えてもらえるのでは?」
というご質問をよくいただきますが
保険診療・自費診療(保険適応外)では、見た目の完成度を追求することは診療目的に含まれません。たまたま、そうなることはあります。
そのため、仕上がりや左右差を重視される場合は、審美診療をご案内しています。
最後に
眼瞼下垂手術において、
どの診療区分が適しているかは人それぞれです。
当院では、
「できること・できないこと」
「含まれる内容・含まれない内容」
を明確にお伝えしたうえで、治療方針をご提案します。
またプランのご案内は必ず診察を受けていただき、現状と患者さまのご希望を照らし合わせてご案内させていただく事になりますので
⭐︎事前のお問い合わせには対応しておりません。
⭐︎保険診療で手術を行った際に後日、保険者(保険組合・協会けんぽなど)による
査定(返戻・減点) が行われることがあります。
これは
当院では、
保険査定が行われた場合であっても、患者さまへの返金は行っておりません。
理由は以下の通りです。
■ 返金を行わない理由
① 査定は医療行為そのものを否定するものではないため
実際に診察・検査・手術は適切に行われています。査定はあくまで「保険制度上の算定可否」の問題であり、
医療行為の価値が失われるわけではありません。
むしろ、当院での持ち出しで手術を行なったことになりますが、当院は査定後も追加の請求は行いません。
② 査定の可否は事後的に決まる制度であり、事前に確定できないため
保険診療は、
「当時の判断で保険適用として算定」→
「後日、保険者の解釈で減点・返戻される」
という仕組みです。
医療機関側で事前に完全にコントロールすることはできません。
③ 患者さま個別に返金対応を行うと、医療制度上の不公平が生じるため
査定の有無は、保険者・時期・担当審査官の判断によっても左右されます。むしろ、ここが問題なのです。将来的にはAIによる査定になれば公平性が高まるかもしれませんが現状、同じような病状なのに、この方は通ったけど この方は通らなかった、という事例は多発しております。
その都度返金対応を行うことは、
制度上の公平性・運営の安定性を損なうため、当院では行っておりません。
ご不明な点があれば、診察時にお気軽にご相談ください。